BS. Giang Huỳnh Như

GIỚI THIỆU
Ra huyết bất thường có nguồn gốc từ tử cung (RHTTC) (Abnormal uterine bleeding – AUB) được định nghĩa là ra huyết từ tử cung, bất thường về số lượng, thời điểm bắt đầu ra huyết và thời lượng ra huyết. Ra huyết từ tử cung do rối loạn chức năng (RHRLCN) (Dysfunctional uterine bleeding – DUB) cũng là một dạng của RHTTC và được định nghĩa là ra huyết không liên quan đến thai kỳ, steroid ngoại sinh, dụng cụ tử cung và bất thường về cấu trúc tử cung.

Ra huyết âm đạo bất thường là một vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, được quan tâm ở độ tuổi 30 – 49. Ra huyết âm đạo bất thường hay gặp ở hai đầu tận của đời sống sinh sản, là thời điểm thường gặp các chu kỳ không phóng noãn. Khi có ra huyết, cần xem xét để loại trừ các nguyên nhân lành và ác tính.

Chiều dài của chu kỳ kinh nguyệt có phần thay đổi ở hai đầu tận của đời sống sinh sản, do sự khác biệt của các chu kỳ phóng noãn (Treloar et al., 1967). Tuy nhiên, đối với mỗi cá nhân chiều dài chu kỳ kinh nguyệt tương đối ổn định, dù chu kỳ kinh có ngắn đi theo tuổi tác. Điều này chủ yếu là do pha nang noãn ngắn lại hơn là sự thay đổi độ dài của pha hoàng thể (Sherman et al., 1979).

CƠ CHẾ CỦA KINH NGUYỆT
Kinh nguyệt là sự bong tróc có chu kỳ của nội mạc tử cung (NMTC), là biểu hiện chức năng buồng trứng có chu kỳ khi không có thai. Sự bong tróc 2/3 bề mặt NMTC do sự sụt giảm của estrogen và progesterone vào thời điểm hoàng thể thoái hóa. Trong chu kỳ kinh nguyệt bình thường, hầu hết mô sẽ bong tróc trong 1 – 2 ngày đầu tiên. Tuy nhiên, hiện tượng ra huyết vẫn tiếp tục vài ngày cho đến khi lớp biểu mô được tái tạo và tăng sinh (Noyes et al., 1950).

Kiểm soát về nội tiết
Các steroid tương tác với tử cung thông qua các receptor đặc hiệu trong nhân tế bào ở các tuyến và mô đệm NMTC và mạch máu. Sự chế tiết estrogen trong pha hoàng thể làm tăng biểu hiện của receptor estrogen, receptor progesterone, và có thể receptor androgen, ngược lại, progesterone làm ức chế receptor estrogen, receptor progesterone. Đáng chú ý sự tồn tại của receptor progesterone ở mô đệm trong pha chế tiết. Trong nửa đầu chu kỳ, NMTC tăng sinh dưới tác dụng của estrogen. Ra huyết có nguồn gốc từ tử cung có thể xảy ra do sự sụt giảm của estrogen, kinh nguyệt bình thường là do thoái hóa hoàng thể, từ NMTC đã tiếp xúc với estrogen và progesterone.

RA HUYẾT Ở TUỔI VỊ THÀNH NIÊN
Dậy thì được bắt đầu bởi sự gia tăng về cường độ và tần số chế tiết LH, làm tăng 100 lần nồng độ LH trung bình trong máu. FSH cũng tăng, nhưng ít hơn, và các tuyến sinh dục chế tiết đủ hormone sinh dục cho hành kinh ở tuổi trung bình 12 – 13. Trong 2 năm đầu tiên, kinh nguyệt thường không đều. Nếu kinh nguyệt không đều sau 2 năm, có khả năng kinh nguyệt vẫn không đều cho đến tuổi trưởng thành và vô sinh. Đa số ra huyết âm đạo bất thường ở tuổi vị thành niên là do sự tiếp xúc của NMTC với estrogen và progesterone không kết hợp, hậu quả của các chu kỳ không đều hay không phóng noãn. Căng thẳng, tập thể thao quá mức và ăn uống ít năng lượng đầu tiên  dẫn đến không phóng noãn với suy giảm chức năng hoàng thể, ở mức độ nặng hơn làm giảm chế tiết estrogen và vô kinh.

Nguyên nhân có thể là béo phì hay các rối loạn về nội tiết như tăng prolactin máu, các bất thường về tuyến giáp hay cường giáp và nên được điều trị phù hợp. Trước một trường hợp ra huyết bất thường ở vị thành niên, nên đánh giá cẩn thận để loại trừ các nguyên nhân khác như có thai, rối loạn đông máu hay các tổn thương về mặt giải phẫu học.

Chỉ định điều trị nội tiết trong những trường hợp ra huyết âm đạo quá nhiều. Ra huyết lượng vừa nên được điều trị với progestogens theo chu kỳ và bổ sung sắt. Ra huyết cấp được điều trị với estrogen và sau đó là progestogen. Ra huyết âm đạo nhiều nên nhập viện và truyền máu để ổn định huyết động học. Nếu có nguy cơ ra huyết nhiều tái phát, điều trị bằng progestogen ít nhất trong 3 chu kỳ. Có thể sử dụng viên tránh thai dạng uống, và có thể sử dụng kéo dài. Cần loại trừ các rối loạn về đông máu di truyền.

RA HUYẾT ÂM ĐẠO Ở ĐỘ TUỔI SINH SẢN
Cơ chế đông máu bất thường như trong bệnh Von Willebrand, có thể gây ra huyết âm đạo nhiều, nhưng chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ trong số các phụ nữ mất máu nhiều  (Munro et al., 2005).

· Ra huyết từ tử cung do rối loạn chức năng
RHRLCN xảy ra ở khoảng 20% phụ nữ ở độ tuổi sinh sản. Người ta chia ra làm hai loại: có phóng noãn và không phóng noãn.

Có phóng noãn
RHRLCN có phóng noãn là khi bệnh nhân ra huyết có chu kỳ, điều này có nghĩa ra huyết âm đạo nhiều vẫn xảy ra dù có sự tiếp xúc với progesterone nội sinh của nội mạc tử cung.

Không phóng noãn
RHRLCN không phóng noãn liên quan đến ra huyết do estrogen (ra huyết âm đạo do tiếp xúc với estrogen đơn thuần, không có progesterone). Đặc điểm của loại ra huyết này là ra huyết không đều đặn về thời gian và số lượng, có những khoảng kinh nguyệt đều đăn, có những khoảng thiểu kinh hay vô kinh. Trong trường hợp này, nội mạc tử cung chỉ tiếp xúc đơn thuần với estrogen, không được tác động bởi progesterone. Ban đầu nội mạc tử cung mỏng sau dày lên với các tuyến dày đặc, tăng tạo mạch và thiếu sự hỗ trợ của mô đệm.

· Ra huyết bất thường khi đang sử dụng viên tránh thai dạng kết hợp
Khi sử dụng viên tránh thai dạng kết hợp (VTTDKH) thường sẽ có ra kinh đều đặn, giảm đau bụng kinh và lượng máu kinh. Tuy nhiên, ra huyết âm đạo bất thường là nguyên nhân thường gặp nhất làm bệnh nhân ngưng sử dụng thuốc. Thường gặp ra huyết giữa chu kỳ, được gọi là ra huyết khi đang sử dụng thuốc (RHKHĐSDT).

RHKĐSDT có thể do sự phát triển nang noãn, nồng độ estrogen ở giữa chu kỳ, sử dụng viên tránh thai hai hay ba pha, hút thuốc lá, tương tác thuốc, ăn chay hay nhiễm Chalmydia (Thorneycroft, 1999) và nguyên nhân thường gặp nhất là quên uống thuốc.

RHKHĐSDT thường do có sự phát triển của nang noãn và nồng độ estrogen ở giữa pha nang noãn. Trong một nghiên cứu người ta nhận thấy 35% phụ nữ có nang buồng trứng có RHKĐSDT, và những phụ nữ có RHKĐSDT có nồng độ E2 cao hơn đáng kể so với những phụ nữ không có RHKĐSDT.

Khả năng có nang noãn phát triển khi sử dụng VTTDKH phụ thuộc vào mức độ ức chế hoạt động buồng trứng. Điều này có liên quan đến lượng ethinylestradiol trong viên thuốc (và thời gian tiếp xúc với estrogen ngoại sinh) và cũng có thể liên quan đến loại và liều progesterone. Trong một nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng so sánh hai loại viên tránh thai chứa 20mg hay 30mg ethinylestradiol, ra huyết khi đang sử dụng thuốc thường xảy ra với loại có liều ethinylestradiol thấp hơn (Akerlund et al, 1993). Các loại thuốc tránh thai có chứa 23 viên có chứa nội tiết hay loại bao gồm một vài ngày chỉ sử dụng estrogen đơn thuần trong giai đoạn không sử dụng thuốc có khả năng ức chế buồng trứng tốt hơn và thường ít có nguy cơ có nang phát triển hơn. Trong một nghiên cứu so sánh 2 loại chứa 20mg ethinylestradiol với 100mg levonorgestrel hay 500mg norethistone, loại có chứa levonorgestrel ít có ra huyết khi đang sử dụng thuốc hơn (Endrikat et al., 2001b).

Ra huyết khi đang sử dụng thuốc thường cải thiện theo thời gian, và trừ khi có nguyên nhân thực thể. Nên tư vấn trước RHKĐSDT thường xảy ra trong 3 tháng đầu sử dụng thuốc. Nếu tình trạng trên không cải thiện sau 3 tháng, cần hỏi kỹ bệnh sử, bao gồm: quên uống thuốc, hút thuốc lá, sử dụng các thuốc khác và khám để loại các bất thường ở cổ tử cung (lộ tuyến, polyp, tổn thương ác tính). Xét nghiệm Chlamydia nên được thực hiện trước khi đổi sang liều estrogen, hay loại và liều progestogen khác.

· Ra huyết khi đang sử dụng các biện tránh thai chỉ có progestogen
Có trên 20 triệu phụ nữ trên thế giới sử dụng viên tránh thai chỉ có progestogen. Loại thường sử dụng nhất là DMPA, kế đến là que cấy tránh thai Norplant. Bên cạnh các ưu điểm là thuận tiện do tác dụng kéo dài, một số phụ nữ từ chối sử dụng các biện pháp tránh thai chỉ có progestogen làm kinh nguyệt không đều. Sau một năm sử dụng, chỉ 10% phụ nữ dùng DMPA và 25% phụ nữ dùng Norplant có kinh nguyệt đều. Để điều trị hay phòng ngừa, người ta sử dụng estrogen. Ethinylestradiol dường như có hiệu quả, trong khi các phác đồ không sử dụng estrogen làm thay đổi tần suất ra huyết hay gây ra tác dụng lâu dài. Những phụ nữ sử dụng liệu pháp estrogen thường có tác dụng phụ liên quan đến estrogen so với những phụ nữ dùng placebo.  

· Ra huyết âm đạo do bệnh lý tử cung lành tính

Ra huyết với u xơ tử cung
U xơ tử cung (UXTC) có biểu hiện về mặt lâm sàng ở khoảng 25% phụ nữ. Theo quan niệm cũ, những UXTC dưới niêm và làm biến dạng buồng tử cung làm ra huyết âm đạo nhiều. Điều này được giải thích là do ở bề mặt của các UXTC dưới niêm có lớp vỏ giả giàu mạch máu và các mạch máu dễ vỡ cũng tồn tại trên bề mặt này. Do UXTC dưới niêm ở lòng tử cung, co cơ tử cung không giúp hiện tượng ra huyết từ các mạch máu lớn dừng lại tức thì. UXTC trong cơ tử cung và dưới thanh mạc thường ít làm ra huyết âm đạo nhiều. Trong nghiên cứu  Seveso Womens Health Study (Marino et al., 2004) cho thấy UXTC trong cơ tử cung và dưới thanh mạc không liên quan đến độ dài của chu kỳ kinh nguyệt và lượng máu kinh. Số lượng, kích thước, vị trí (trong cơ tử cung hay dưới thanh mạc, thành trước hay thành sau) không làm ảnh hưởng lên tính chất của chu kỳ kinh nguyệt, tuy nhiên các dữ kiện từ Environmental Health SciencesUterine Fibroid Study cho thấy UXTC dưới thanh mạc và trong cơ tử cung đều liên quan đến ra huyết âm đạo nhiều như UXTC dưới niêm mạc.

Ra huyết với ademyosis
Ademyosis là một chẩn đoán gây nhiều tranh cãi, và vẫn chưa chắc chắn rằng ademyosis có liên quan với ra huyết âm đạo nhiều hay không. Ademyosis xảy ra khi ranh giới bình thường giữa lớp đáy nội mạc tử cung và cơ tử cung bị phá vỡ, và có các tuyến của nội mạc tử cung trong cơ tử cung. Các tuyến trong cơ tử cung này làm phì đại và tăng sinh cơ tử cung ở gần nó. Cơ chế chưa rõ. Các khối ademyosis có thể rải rác khắp cơ tử cung hay ít gặp hơn là dạng tồn tại khu trú (adenomyoma). Thành sau tử cung thường bị ảnh hưởng nhiều hơn các phần khác.

Vẫn còn những tranh cãi giữa ademyosis, ra huyết âm đạo nhiều, thống kinh và đau vùng chậu. Có một số giả thuyết được đưa ra để giải thích hiện tượng ra huyết âm đạo nhiều của ademyosis, bao gồm tăng bề mặt nội mạc tử cung, thay đổi sự cân bằng giữa PGE/PGF2, ảnh hưởng trên co cơ tử cung. Hơn thế nữa, dường như các mạch máu phân bố ngẫu nhiên rải rác trong cơ tử cung có ademyosis, và sự tạo mạch giữa nội mạc tử cung và cơ tử cung cũng tăng.

Tăng sinh nội mạc tử cung
Tăng sinh nội mạc tử cung gồm đơn giản, phức tạp, không điển hình. Ơ những phụ nữ không sử dụng hormone và không có ra huyết bất thường, tỉ lệ tăng sinh nội mạc tử cung là 1%, tuy nhiên nếu có ra huyết, tỉ lệ là 5%. Estrogen đơn thuần làm tăng nguy cơ tăng sinh nội mạc tử cung và progestogen làm vô hiệu hóa nguy cơ này.

KẾT LUẬN
Ra huyết âm đạo bất thường là một torng những triệu chứng thường gặp nhất trong thực hành phụ khoa. Hiểu được các nguyên nhân và cơ chế chảy máu sẽ giúp bác sĩ lâm sàng trong công tác chẩn đoán và điều trị các bệnh lý về phụ khoa liên quan.

Tài liệu tham khảo chính
1. Endometrial bleeding, The ESHRE Capri Workshop Group, Human Reproduction Update, Vol.13, No.5 pp. 421–431, 2007.
Abnormal Uterine Bleeding. Obstetric and Gynecologic Emergencies, Mark D. Pearlman. American College of Emergency Physicians, pp.392 – 403, 2004.